介護に関する各種申請書
市民の方向け(介護保険に関する各種手続き用)
事業者向け
01府中市調査票特記事項様式(R3.12~) (Excelファイル: 37.8KB)
02軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認依頼書 (Excelファイル: 49.0KB)
03同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート (Wordファイル: 55.5KB)
04短期入所利用日数が要介護認定有効期間の半数を超える場合の理由書 (Excelファイル: 39.5KB)
05個人情報外部提供申請書 (Wordファイル: 22.3KB)
06過誤申立書(事業所→府中市) (Excelファイル: 22.5KB)
07介護保険サービス提供における事故発生報告書(共通) (Excelファイル: 72.8KB)
08主事医意見書料受領にかかる委任状 (Wordファイル: 10.5KB)
09要介護認定等訪問調査委託料受領にかかる委任状 (Wordファイル: 10.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式について
府中市指定の地域密着型(介護予防)サービス事業者が介護給付費算定に係る体制等に関する届出を行う際は、次の様式をダウンロードのうえ府中市長あてに提出してください。
(1)(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
…原則として、届出受理日が属する月の翌月から加算算定となります。(ただし、届出受理日が月の初日の場合、当該月から)
(2)上記以外のサービス・加算
…原則として、届出受理日が属する月の翌月から加算算定となります。(ただし、毎月16日以降の届出の場合、翌々月から)
なお、事業所の体制等が加算の基準に該当しなくなった場合や該当しなくなることが明らかになった場合は、速やかにその旨を届け出てください。基準に該当しなくなった日から、加算等の算定を行うことはできません。
介護給付費算定にかかる体制等に関する様式一式
01介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 33.1KB)
02介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 207.8KB)
03介護給付費算定に係る体制等に関する届出参考様式 (Excelファイル: 458.9KB)
参考様式別紙7もしくは下記の勤務形態一覧表の様式でも提出可能です。
04勤務形態一覧表(サービス別) (圧縮ファイル: 1.9MB)
新規指定申請・変更届・指定更新申請等について
2024年度(令和6年度)から新様式に変更となります。申請をする場合、該当するサービス種別のチェックリストをご確認のうえ、必要書類をダウンロードして提出してください。
厚生労働大臣が定める様式 | 【PDF版】(PDFファイル:4.7MB) 【Excel版】(Excelファイル:339.8KB) |
標準様式 | 【PDF版】(PDFファイル:9.8MB) 【Excel版】(圧縮ファイル:2.2MB) |
チェックリスト等 | 【PDF版】(PDFファイル:574KB) 【Excel版】(Excelファイル:203.7KB) |
厚生労働大臣が定める様式 | 【PDF版】(PDFファイル:1.9MB) 【Excel版】(Excelファイル:130.7KB) |
標準様式 | 【PDF版】(PDFファイル:2.1MB) 【Excel版】(圧縮ファイル:352.3KB) |
チェックリスト等 | 【PDF版】(PDFファイル:146.9KB) 【Excel版】(Excelファイル:36.4KB) |
リンクが開かない場合は、厚生労働省HPからダウンロードしてください。
厚生労働省HP:https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html
介護保険事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請導入、文書標準化>2指定申請様式等の使用原則化
協力医療機関に関する届出書について
1 概要
令和6年度介護報酬改定に伴い、協力医療機関と実効性のある連携体制を構築する観点から、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療期間の名称や取り決め内容等を指定権者に届け出ることが義務づけられました。
【対象サービス】
地域密着型介護老人福祉施設、(介護予防)認知症対応型共同生活介護
ついては、次のとおり必要書類を提出してください。
2 提出書類
(別紙3)協力医療機関に関する届出書(Excelファイル:49.8KB)
(注記)各協力医療機関との協力内容が分かる書類(協定書等)を添付してください。
3 提出方法及び提出先
メール、郵送又は持参等により提出してください。
提出先:府中市 介護保険課 介護福祉係
〒726-8601
府中市府川町315番地
4 届出内容に変更があった場合
届出後に協力医療機関の名称や契約内容の変更があった場合には、速やかに届け出を行ってください。
なお、協力医療機関の変更がある場合、併せて変更届も提出してください。
5 その他
協力医療機関連携加算(1)を算定する場合において、要件を満たす医療機関の情報を本市へ届け出ていない場合には、速やかに本届出書を届け出る必要があります。
居宅介護支援事業者向け
特定事業所集中減算に係る届出書
01特定事業所集中減算に係る届出書 (Wordファイル: 94.5KB)
02特定事業所集中減算に係る届出書(記入例) (PDFファイル: 121.5KB)
03 特定の居宅サービス事業所及び地域密着型サービス事業所を選択することの確認書 (Wordファイル: 19.5KB)
04 特定の居宅サービス事業所及び地域密着型サービス事業所を選択することの確認書(記入例) (PDFファイル: 79.1KB)
05居宅サービス計画数の計算票及び記入例 (Excelファイル: 98.5KB)
06 届出書類作成における注意事項 (PDFファイル: 157.4KB)
07 特定事業所集中減算に関するQ&A (PDFファイル: 191.3KB)
08 介護保険最新情報Vol.553(平成28年5月30日) (PDFファイル: 115.5KB)
介護職員等処遇改善加算
介護職員等処遇改善加算の制度改正について(令和6年度介護報酬改正)
・令和6年度介護報酬改定により、令和6年6月から「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」「介護職員等ベースアップ等支援加算」が、新加算「介護職員等処遇改善加算」に一本化されます。
・計画書の作成に先立ち、はじめに下記の資料や説明動画(約20分)をご確認いただくことをお勧めします。問い合わせを行うにあたっては、事前にこれらの資料や説明動画を確認してください。
(3)説明動画(一般事業者向け、別紙様式2の記入方法、YouTubeへのリンク)
(4)説明動画(新規算定事業者向け、別紙様式7の記入方法、YouTubeへのリンク)
(5)相談窓口(介護職員等処遇改善加算等厚生労働省相談窓口)
電話番号:050-3733-0222
受付時間:9時~18時(土日含む)
介護職員等処遇改善加算 計画書(令和6年度)
処遇改善加算等に変更がある施設・事業所につきましては、上記に掲載しております「01介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」、「02介護給付費・総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」も添付して提出をお願いします。
【令和6年度計画書提出期限】
令和6年4月15日(月曜)
(注記)令和6年6月以降の区分も記載し、体制届とともに提出してください。
年度の途中で加算を取得しようとする場合は、加算を取得しようとする月の前々月の末日。
別紙1「処遇改善加算計画書提出書類一覧」 (PDFファイル: 66.5KB)
別紙2「提出及び問い合わせ先一覧」 (PDFファイル: 91.3KB)
01フェイスシート・修正連絡票 (Excelファイル: 21.2KB)
05別紙様式5「特別な事情に係る届出書」 (Excelファイル: 24.1KB)
複数の指定権者に事業所を持つ法人が計画書等を法人一括で作成し提出の場合は下記を参照してください。
なお、様式の記入例は厚生労働省のホームページをご覧ください。
別紙3「複数指定権者に提出する場合の手順」 (PDFファイル: 149.5KB)
体制届(令和6年6月1日異動分、加算を算定するすべての事業所が必須)
体制等状況一覧表(令和6年6月1日異動・処遇改善加算用) (Excelファイル: 78.8KB)
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ加算の実績報告書(令和5年度)の提出について
介護サービス事業所等は、各事業年度における最終の加算の支払があった翌々月の末日までに府中市長等に対して、実績報告書を提出し、2年間保存する必要があります。
【令和5年度実績報告書提出期限】
令和6年7月31日(水曜)(必着)
【提出物一覧】
(別紙1)介護職員処遇改善等加算実績報告書提出書類一覧(PDFファイル:66.5KB)
【提出先】
原則として、年度途中で加算の算定を終了した場合は、最終の加算の支払のあった月の翌々月の末日までに実績報告書等を提出する必要があります。
【実績報告書等】
フェイスシート&修正連絡票(Excelファイル:19.3KB)
介護職員処遇改善等加算実績報告書(令和5年度)(Excelファイル:170.1KB)
【記入例】介護職員処遇改善実績報告書(令和5年度)(Excelファイル:172.5KB)
複数の指定権者に事業所をもつ法人が実績報告書等を法人一括で作成し提出する場合は、下記を参照してください。
(別紙3)複数の指定権者に提出する場合の手順 (PDFファイル: 112.3KB)
介護職員処遇改善加算についての関係通知、Q&Aは広島県のホームページで確認できます。
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について(広島県ホームページ)
介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算変更届
介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算を算定している事業所において、届出の内容に変更があった場合は、変更届の提出が必要です。
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算変更届(Excelファイル:40.5KB)
また、加算区分に変更がある場合は、事業所ごとに体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表の提出が必要です。
この記事に関するお問い合わせ先
広島県府中市 健康福祉部 介護保険課
〒726-8601 広島県府中市府川町315番地
電話 :介護福祉係 0847-40-0222(窓口業務時間)
長寿さぽーと係 0847-40-0223
ファクス:0847-45-5522
メールによる問い合わせ
メールによる申請はできませんのでご注意ください
更新日:2025年01月10日