介護保険事業者向け様式集

府中市指定の地域密着型（介護予防）サービス事業者が介護給付費算定に係る体制等に関する届出を行う際は、次の様式をダウンロードのうえ府中市長あてに提出してください。

(1)（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
…原則として、届出受理日が属する月の翌月から加算算定となります。（ただし、届出受理日が月の初日の場合、当該月から）
(2)上記以外のサービス・加算
…原則として、届出受理日が属する月の翌月から加算算定となります。（ただし、毎月16日以降の届出の場合、翌々月から）

なお、事業所の体制等が加算の基準に該当しなくなった場合や該当しなくなることが明らかになった場合は、速やかにその旨を届け出てください。基準に該当しなくなった日から、加算等の算定を行うことはできません。

参考様式別紙7もしくは下記の勤務形態一覧表の様式でも提出可能です。

 2024年度（令和6年度）から新様式に変更になりました。申請をする場合、該当するサービス種別のチェックリストをご確認のうえ、必要書類をダウンロードして提出してください。

厚生労働大臣が定める様式について【事務連絡】(PDFファイル:120.8KB)

リンクが開かない場合は、厚生労働省HPからダウンロードしてください。

厚生労働省HP：https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html

介護保険事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請導入、文書標準化＞2指定申請様式等の使用原則化

令和6年度介護報酬改定に伴い、協力医療機関と実効性のある連携体制を構築する観点から、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療期間の名称や取り決め内容等を指定権者に届け出ることが義務づけられました。

【対象サービス】

地域密着型介護老人福祉施設、（介護予防）認知症対応型共同生活介護

ついては、次のとおり必要書類を提出してください。

（別紙3）協力医療機関に関する届出書(Excelファイル:49.8KB)

（注記）各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）を添付してください。

メール、郵送又は持参等により提出してください。

提出先：府中市 医療介護保険課 介護保険係

〒726－8601

府中市府川町315番地

届出後に協力医療機関の名称や契約内容の変更があった場合には、速やかに届け出を行ってください。

なお、協力医療機関の変更がある場合、併せて変更届も提出してください。

協力医療機関連携加算（1）を算定する場合において、要件を満たす医療機関の情報を本市へ届け出ていない場合には、速やかに本届出書を届け出る必要があります。

・令和6年度介護報酬改定により、令和6年6月から「介護職員処遇改善加算」「介護職員等特定処遇改善加算」「介護職員等ベースアップ等支援加算」が、新加算「介護職員等処遇改善加算」に一本化されました。

・計画書の作成に先立ち、はじめに下記の資料をご確認いただくことをお勧めします。問い合わせを行うにあたっては、事前にこれらの資料や説明動画を確認してください。

介護職員の処遇改善についての制度概要（厚生労働省「介護職員の処遇改善」のトップページへのリンク）

お問い合わせ窓口

介護職員等処遇改善加算等 厚生労働省相談窓口

電話番号：050-3733-0222

受付時間：9時～18時（土日含む）

処遇改善加算等に変更がある施設・事業所につきましては、上記「介護給付費算定にかかる体制等に関する様式一式」に掲載しております「01介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」、「02介護給付費・総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」も添付して提出をお願いします。

【令和7年度計画書提出期限】

令和7年4月15日（火曜）

年度の途中で加算を取得しようとする場合は、加算を取得しようとする月の前々月の末日。

複数の指定権者に事業所を持つ法人が計画書等を法人一括で作成し提出の場合は下記を参照してください。

令和7年4月からの処遇改善加算に係る体制届については、下記通知をご参照ください。

令和7年4月1日を適用開始とする介護給付費算定に係る体制等の届出について(PDFファイル:98.9KB)

次の場合は、計画書の変更届を提出する必要があります。

（1）会社法による吸収合併、新設合併等による処遇改善計画書の作成単位が変更になったとき

（2）対象事業者において、当該申請に関係する事業所等に増減（新規指定、廃止等の事由による）があった場合

（3）キャリアパス要件1から3までに関する適合状況に変更があり、区分変更が生じる場合

（4）キャリアパス要件5（介護福祉士等の配置要件）に関する適合状況に変更があり、区分変更が生じる場合

（5）加算の区分に変更があった場合

（6）就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合

（注記）処遇改善計画書の内容（見込額、改善を行う給与項目、実施期間等）を変更されても届出は不要ですが、変更する前に全ての介護職員に周知する必要があります。

提出書類：別紙様式4（変更届出書）(Excelファイル:27.9KB)

なお、加算の区分を変更する場合は、体制届も提出してください。

事業の継続を図るために、職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く。）を引き下げた上で賃金改善を行う場合は、以下の特別な事情に係る届出書により、次の1から4までに定める事項についての届出が必要です。

（1）加算を取得している介護サービス事業所等の法人の収支（介護事業による収支に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化し、一定期間にわたって収支が赤字である、資金繰りに支障が生じる等の状況にあることを示す内容

（2）職員の賃金水準の引下げの内容

（3）当該法人の経営及び職員の賃金水準の改善の見込み

（4）職員の賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等の必要な手続きに関して、労使の合意の時期及び方法等

提出書類：別紙様式5（特別な事情に係る届出書）(Excelファイル:31.7KB)

介護サービス事業所等は、各事業年度における最終の加算の支払があった翌々月の末日までに府中市長等に対して、実績報告書を提出し、2年間保存する必要があります。

【令和5年度実績報告書提出期限】

令和6年7月31日（水曜）（必着）

【提出物一覧】

（別紙1）介護職員処遇改善等加算実績報告書提出書類一覧(PDFファイル:66.5KB)

【提出先】

（別紙2）提出及び問い合わせ先一覧(PDFファイル:92KB)

原則として、年度途中で加算の算定を終了した場合は、最終の加算の支払のあった月の翌々月の末日までに実績報告書等を提出する必要があります。

【実績報告書等】

フェイスシート＆修正連絡票(Excelファイル:19.3KB)

介護職員処遇改善等加算実績報告書（令和5年度）(Excelファイル:170.1KB)

【記入例】介護職員処遇改善実績報告書（令和5年度）(Excelファイル:172.5KB)

複数の指定権者に事業所をもつ法人が実績報告書等を法人一括で作成し提出する場合は、下記を参照してください。

介護職員処遇改善加算についての関係通知、Q&Aは広島県のホームページで確認できます。

介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算を算定している事業所において、届出の内容に変更があった場合は、変更届の提出が必要です。

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算変更届(Excelファイル:40.5KB)

また、加算区分に変更がある場合は、事業所ごとに体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表の提出が必要です。