介護に関する各種申請書
市民の方向け（介護保険に関する各種手続き用）
事業者向け
01府中市調査票特記事項様式(R3.12~) (Excelファイル: 37.8KB)
02軽度者に対する(介護予防）福祉用具貸与に関する確認依頼書 (Excelファイル: 49.0KB)
03同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート (Wordファイル: 55.5KB)
04短期入所利用日数が要介護認定有効期間の半数を超える場合の理由書 (Excelファイル: 39.5KB)
05個人情報外部提供申請書 (Wordファイル: 22.3KB)
06過誤申立書（事業所→府中市） (Excelファイル: 22.5KB)
07介護保険サービス提供における事故発生報告書（共通） (Excelファイル: 34.4KB)
08主事医意見書料受領にかかる委任状 (Wordファイル: 10.5KB)
09要介護認定等訪問調査委託料受領にかかる委任状 (Wordファイル: 10.0KB)
地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者向け
府中市が指定する地域密着型サービス事業者が、申請（届出）をする際に活用してください。
01指定申請書・届出書 (Excelファイル: 88.1KB)
02指定に係る記載事項付表 (Excelファイル: 208.0KB)
04変更届添付書類一覧 (Excelファイル: 15.5KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式について
介護給付費算定にかかる体制等に関する様式一式
府中市指定の地域密着型（介護予防）サービス事業者が介護給付費算定に係る体制等に関する届出を行う際は、次の様式をダウンロードのうえ府中市長あてに提出してください。
(1)（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
…原則として、届出受理日が属する月の翌月から加算算定となります。（ただし、届出受理日が月の初日の場合、当該月から）
(2)上記以外のサービス・加算
…原則として、届出受理日が属する月の翌月から加算算定となります。（ただし、毎月16日以降の届出の場合、翌々月から）
なお、事業所の体制等が加算の基準に該当しなくなった場合や該当しなくなることが明らかになった場合は、速やかにその旨を届け出てください。基準に該当しなくなった日から、加算等の算定を行うことはできません。
01介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 119.0KB)
02介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 207.5KB)
03介護給付費算定に係る体制等に関する届出参考様式 (Excelファイル: 404.0KB)
参考様式別紙7もしくは下記の勤務形態一覧表の様式でも提出可能です。
04勤務形態一覧表（サービス別） (圧縮ファイル: 1.9MB)
介護予防・日常生活支援総合事業者向け
訪問型サービス・通所型サービス共通様式
04廃止・休止届出書 (Excelファイル: 22.8KB)
訪問型サービス
通所型サービス
居宅介護支援事業者向け
特定事業所集中減算に係る届出書
01特定事業所集中減算に係る届出書 (Wordファイル: 94.5KB)
02特定事業所集中減算に係る届出書（記入例） (PDFファイル: 121.5KB)
03 特定の居宅サービス事業所及び地域密着型サービス事業所を選択することの確認書 (Wordファイル: 19.5KB)
04 特定の居宅サービス事業所及び地域密着型サービス事業所を選択することの確認書（記入例） (PDFファイル: 79.1KB)
05居宅サービス計画数の計算票及び記入例 (Excelファイル: 98.5KB)
06 届出書類作成における注意事項 (PDFファイル: 157.4KB)
07 特定事業所集中減算に関するQ＆A (PDFファイル: 191.3KB)
08 介護保険最新情報Vol.553（平成28年5月30日） (PDFファイル: 115.5KB)
介護職員処遇改善加算,介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算
介護職員処遇改善加算,介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算の概要
目的
平成23年度まで実施されていた介護職員処遇改善交付金による賃金改善の効果を継続する観点から、平成24年度からは当該交付金を介護報酬に移行し、当該交付金の対象であった介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てることを目的として創設されたものです。
介護職員処遇改善交付金については、平成24年3月で終了し、平成24年度から介護職員処遇改善加算として介護報酬に組み込まれています。また、27年度の介護報酬改定においては、介護職員の処遇改善が後退しないよう現行の加算の仕組みは維持しつつ、更なる資質向上の取組、雇用管理の改善、労働環境の改善の取組を進める事業所を対象として、更なる加算の上乗せを行うことになりました。さらに、平成29年度の介護報酬改定においては、介護人材の職場定着の必要性、介護福祉士に期待される役割の増大、介護サービス事業者による、昇給や評価を含む賃金制度の整備・運用状況などを踏まえ、事業者による、昇給と結びついた形でのキャリアアップの仕組みの構築を促すため、更なる加算の拡充を行うものです。平成31年（令和元年）度の介護報酬改定においては、介護職員の確保・定着につなげていくため、介護職員処遇改善加算に加え、介護職員等特定処遇改善加算を創設し、経験・技能のある介護職員に重点化しつつ、介護職員の更なる処遇改善という趣旨を損なわない程度において、一定程度他の職種の処遇改善も行うことができる柔軟な運用を認めることとし、更なる処遇改善を行うものです。
令和4年度の介護報酬改定においては「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」（令和3年11月19日閣議決定）を踏まえ、令和4年10月以降について、介護職員の収入を3％程度（月額9、000円相当）を引き上げるため、介護職員等ベースアップ等支援加算（以下「ベースアップ等加算」という。）が創設されました。
ついては、次のことに留意の上、適正に執行してください。
1.本加算は、介護職員の賃金改善に要する費用以外の費用に充てることはできません。
2. 加算の算定要件を満たさなくなった場合、または、虚偽または不正の手段により本加算金を受給した場合には、加算の一部または全部の返還を命じることがあります。
3. 原則として、年度途中で加算の算定を終了した場合は、最終の加算の支払いのあった月の翌々月の末日までに実績報告書等を提出する必要があります。
介護職員処遇改善加算による賃金改善の方法については、できる限り毎月の給料に上乗せする方法で、御検討をお願いします。
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ支援加算 計画書（令和5年度）
処遇改善加算等に変更がある施設・事業所につきましては、上記に掲載しております「01介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」、「02介護給付費・総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」も添付して提出をお願いします。
【令和5年度計画書提出期限】
令和5年4月15日（土曜）
年度の途中で加算を取得しようとする場合は、加算を取得しようとする月の前々月の末日。
別紙1「処遇改善加算計画書提出書類一覧」 (PDFファイル: 57.6KB)
別紙2「提出及び問い合わせ先一覧」 (PDFファイル: 91.6KB)
01フェイスシート・修正連絡票 (Excelファイル: 26.7KB)
02別紙様式2＿記入例 (Excelファイル: 346.5KB)
03別紙様式5「特別な事情に係る届出書」 (Excelファイル: 24.2KB)
複数の指定権者に事業所を持つ法人が計画書等を法人一括で作成し提出の場合は下記を参照してください。
別紙3「複数指定権者に提出する場合の手順」 (PDFファイル: 145.2KB)
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書の提出について
介護サービス事業所等は、各事業年度における最終の加算の支払があった翌々月の末日までに府中市長等に対して、実績報告書を提出し、2年間保存する必要があります。
【令和4年度実績報告書提出期限】
令和5年7月31日（月曜）
【提出物一覧】
（別紙1）介護職員処遇改善等加算実績報告書提出書類一覧(PDFファイル:65.8KB)
【提出先】
原則として、年度途中で加算の算定を終了した場合は、最終の加算の支払のあった月の翌々月の末日までに実績報告書等を提出する必要があります。
【実績報告書等】
介護職員処遇改善等加算実績報告書(Excelファイル:220.1KB)
複数の指定権者に事業所をもつ法人が実績報告書等を法人一括で作成し提出する場合は、下記を参照してください。
（別紙3）複数の指定権者に提出する場合の手順 (PDFファイル: 126.7KB)
介護職員処遇改善加算についての関係通知、Q&Aは広島県のホームページで確認できます。
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について（広島県ホームページ）
介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算変更届
介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算を算定している事業所において、届出の内容に変更があった場合は、変更届の提出が必要です。
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算変更届(Excelファイル:40.5KB)
また、加算区分に変更がある場合は、事業所ごとに体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表の提出が必要です。
この記事に関するお問い合わせ先
広島県府中市 健康福祉部 介護保険課
〒726-8601 広島県府中市府川町315番地
電話 ：介護福祉係 0847-40-0222（窓口業務時間）
長寿さぽーと係 0847-40-0223
ファクス：0847-45-5522
メールによる問い合わせ
メールによる申請はできませんのでご注意ください
更新日：2023年08月31日